據(jù)紅星新聞報道，近日，一段四川樂山患者家長發(fā)現(xiàn)輸液袋中疑似有蟲的視頻在網(wǎng)上擴散。事發(fā)的樂山市人民醫(yī)院通報稱，事發(fā)后，該院相關部門立即在家屬的見證下共同封存此輸液器，并交由家屬保管。該院對該事件中的3歲患兒及其家屬表示歉意，并愿意依法承擔應當承擔的責任。據(jù)院方通報顯示，該院包含輸液器在內(nèi)的所有醫(yī)用耗材均按國家規(guī)定規(guī)范采購，符合國家標準。根據(jù)天眼查數(shù)據(jù)顯示，涉事輸液器的生產(chǎn)商家曾3次被所屬的河南省漯河市食品藥品監(jiān)督管理局行政處罰。

此事被曝光后，立刻引起巨大反響，網(wǎng)友紛紛表示震驚與氣憤。畢竟，普通人就算是吃飯的時候在碗筷上發(fā)現(xiàn)一只蒼蠅，尚且感到萬分膈應，而現(xiàn)在患兒家屬居然在輸往自己孩子血管中的輸液器中發(fā)現(xiàn)了蟲樣物質(zhì)，這會給當事人造成多大的心理沖擊。

輸液管里的蟲狀物體

這樣的事發(fā)生在醫(yī)院，很難讓人不覺得這是醫(yī)療傷害。因此有不少人指出，這件事暴露了當事醫(yī)院的不負責任。此言不虛，但確實稍微有些言重。畢竟，醫(yī)院本身無法生產(chǎn)輸液器，而在現(xiàn)在的管理體系下，公立醫(yī)院基本不可能在有意的情況下去購買不合格的輸液器。據(jù)筆者了解到的情況，目前針對公立醫(yī)院的相關制度非常嚴格，醫(yī)院如果購買了未得到相關部門授權資質(zhì)的輸液器，在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計體系下很容易被發(fā)現(xiàn)。而如果一家醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)此類情況，則不但面臨高額罰款，還可能失去開診資格，可謂是紅線碰不得。從涉事醫(yī)院發(fā)布的信息來看，購買該批次輸液器的流程也確實沒有太大問題，被以次充好或掉包的可能性也不大。

根據(jù)這個邏輯來推斷，是不是醫(yī)院就沒有一點兒問題了呢？也并不是這樣。至少，該醫(yī)院在核對制度的制定和執(zhí)行方面存在很大的不足。輸液護士得到輸液診單后，并沒有對輸液器進行仔細查對。雖然輸液中的查對更多的是針對藥品的核對，但如果這個護士足夠仔細的話，理應可以在對輸液器的檢查過程中發(fā)現(xiàn)疑似有蟲這種相當明顯的瑕疵。因此，此次事件的發(fā)生，至少可以說明當班護士核對工作不是特別嚴謹。

已封存的輸液袋

盡管如此，在這個事件中，醫(yī)院和護士方面也只是連帶責任或次要責任，有一點“背鍋”的味道。真正應該指責的，顯然還是生產(chǎn)出這種殘次醫(yī)療器械的生產(chǎn)廠家。

萬幸，這名患兒目前沒有出現(xiàn)特別嚴重的不適情況。那么從醫(yī)療事故問題的分類上看，此次事件依然屬于典型的因為醫(yī)療耗材引發(fā)的不良事件。按照相關流程，不良事件發(fā)生后，醫(yī)院會與相關部門對接，根據(jù)情況決定是否對相關的輸液器進行檢測。就此次事件而言，進行檢測顯然是有價值的。

的確，世界上沒有真正萬無一失的事情，對生產(chǎn)企業(yè)來說也是，無論實行再嚴謹?shù)墓芸?，都不可能杜絕出現(xiàn)殘次產(chǎn)品。但是，殘次發(fā)生的比率一定要有限度，如果圍繞某一品牌的輸液器頻繁發(fā)生不良事件，那么問題在誰那里也就一目了然了。目前，相關檢測還沒有得出最終結果，因此這個疑似小蟲的異物到底是什么還不能確定。如果這截輸液管中出現(xiàn)的真的是蟲子，那問題就更為嚴重。畢竟，生產(chǎn)輸液器等醫(yī)療器械的車間對無菌環(huán)境要求很高，如果還能上演“飛蟲撲火”這種低級的事故，確實有些說不過去。

涉事廠家曾3次被罰

在最后的檢測結果出來之前，還不便對事情下一個確鑿的結論。只是，根據(jù)報道我們可以得知，涉事企業(yè)此前曾經(jīng)三次因產(chǎn)品質(zhì)量問題被處理。對于這樣的企業(yè)，在授予和核驗其相應資格的時候，有沒有更加嚴格的審核手續(xù)？就目前的資格管理體系而言，很多時候監(jiān)管部門習慣于用企業(yè)自己送來的樣品作為檢測依據(jù)，而這種操作得出的結果與抽檢的結果往往存在差異，也容易給一些企業(yè)留下重送檢而輕日常的空子。在這方面，監(jiān)管部門也應當更加慎重，將監(jiān)管審核落實到位，不能出現(xiàn)這樣的“漏網(wǎng)之魚”。

此次事件其實也再次給醫(yī)療體系工作人員提了個醒：在日常工作中，一定要守住自己的防線，不要讓自己的小敷衍釀成大事故。此外，醫(yī)院管理者也應關注每名醫(yī)務人員的實際工作強度，避免出現(xiàn)“蘿卜快了不洗泥”的問題。

（作者為醫(yī)生）

(來源:光明網(wǎng)時評頻道)