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事關基本醫療保險異地就醫直接結算，實施細則發布→

內蒙古自治區醫療保障局 財政廳關于印發《內蒙古自治區基本醫療保險異地就醫直接結算實施細則》的通知

各盟市醫療保障局、財政局，滿洲里市、二連浩特市醫療保障局、財政局：

根據《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）要求，現將《內蒙古自治區基本醫療保險異地就醫直接結算實施細則》印發給你們，請認真做好落實。

內蒙古自治區醫療保障局

內蒙古自治區財政廳

2022年12 月20 日

（此件公開發布）

內蒙古自治區基本醫療保險異地就醫直接結算實施細則

第一章 總則

第一條?為加強全區基本醫療保險異地就醫直接結算經辦管理，統一和規范經辦業務流程和服務標準，推動基本醫療保險區內與跨省異地就醫結算業務協同聯動，為人民群眾提供高質效、高協同的異地就醫直接結算服務。根據《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）等規定，結合自治區實際，制定本細則。

第二條 本細則所稱異地就醫，指以基本醫療保險盟市級統籌為基礎，參保人員在參保關系所在統籌區以外的定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為。

（一）跨省異地就醫，指參保人員在自治區外的定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為。

（二）區內異地就醫，指參保人員在參保關系所在統籌區外的自治區行政區域內的定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為。

（三）現階段自治區行政區域內有自治區本級、12個盟市及2個計劃單列市共15個醫保統籌區（以下統稱為“統籌區”）。統籌區內的跨縣域就醫、購藥行為不適用本細則。

第三條 本細則所稱參保地，指參保人員的參保關系所在的統籌區；就醫地，指就醫購藥行為發生的定點醫藥機構所在的統籌地區。

第四條?本細則所稱基本醫療保險異地就醫結算（以下統稱為“醫保異地結算”），指參保人員在統籌區以外的異地定點醫藥機構發生就醫、購藥行為而產生的備案、就醫購藥行為、醫保待遇支付結算等全流程服務。

（一）醫保異地直接結算，指參保人員在異地定點醫藥機構完成就醫、購藥行為后，依托國家和內蒙古自治區醫療保障信息平臺異地就醫、業務管理、支付方式等應用子系統（以下統稱為“醫保信息平臺”）在定點醫藥機構端完成醫保待遇報銷結算的行為，參保人員僅需按規定支付個人自付費用。屬于醫保異地直接結算政策范圍內的，應優先采取聯網直接結算方式。

（二）醫保異地零星結算，指參保人員在異地定點醫藥機構完成就醫購藥行為且由個人全額支付醫療費用后，按參保地規定向參保地醫保部門申請醫保待遇報銷結算的行為。

第五條 本細則所稱基本醫療保險，包括職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。

（一）職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險待遇支付結算，按本細則管理。

（二）醫療救助、公務員醫療補助等待遇支付結算，參照本細則管理。

第六條 醫保異地就醫結算工作實行統一管理、分級負責、協同經辦的原則。

（一）自治區醫保部門，承擔全國異地就醫結算業務流程、標準規范在自治區內的組織實施；承擔醫保跨省異地就醫資金預付、結算、對賬、費用清分等工作，指導協調各統籌區完成跨省異地業務協同、爭議處理；承擔擬定并組織實施區內異地就醫結算業務流程、標準規范，區內異地就醫結算數據管理與應用，區內異地業務協同、爭議處理等工作；承擔異地就醫自治區級資金預付、結算、對賬、費用清分等工作。

（二）各盟市醫保部門，負責落實國家和自治區異地就醫結算經辦細則，承辦本統籌區醫保異地就醫資金預付、結算、對賬、費用清分等工作，承辦本統籌區參保人員的異地就醫結算數據管理與應用，負責本統籌區參保人員的異地就醫業務協同、爭議處理等工作；負責本統籌區定點醫藥機構異地就醫行為規范及基金監管，指導并細化本統籌區各級醫保部門承辦醫保異地就醫結算經辦分工等工作。

第七條?各級財政部門會同醫保部門按規定及時劃撥醫保異地就醫預付金和清算資金，合理安排醫保部門的工作經費，加強與醫保部門對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第八條 支持醫保電子憑證、社會保障卡等國家規定的介質作為醫保異地就醫結算的有效憑證。

第二章 范圍對象

第九條 參加基本醫療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫直接結算。

（一）異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。

（二）臨時外出就醫人員，包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。

第三章 登記備案

第十條 自治區內異地就醫、跨省門診就醫、跨省藥店購藥等直接結算，參保人員無需辦理異地就醫備案。

第十一條 跨省異地住院就醫需要辦理異地就醫備案，參保人員可通過線上、線下多種渠道申請辦理登記備案服務。

（一）可攜帶有效參保憑證身份證明到參保地醫保部門大廳窗口辦理，當場受理、即時辦結。

（二）可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、“蒙速辦”APP、內蒙古醫療保障APP、內蒙古自治區公共服務網上服務大廳等線上渠道，采取承諾制辦理自助備案服務，即時辦理、即時生效。

（三）異地就醫備案實行承諾制，參保人員在申請異地就醫備案時無需提供身份證明材料以外的任何材料。各統籌區不得以增設備案證明資料、改變備案流程等方式設置參保人員申請異地就醫備案障礙。

第十二條 根據跨省異地就醫登記備案申請的范圍對象，設定不同的備案有效期限。

（一）跨省異地長期居住人員可自行設定備案有效期，備案有效期不得短于3個月，未設定備案結束時間的備案長期有效。采取承諾制生效的備案超過3個月后可進行變更，未滿3個月須在補充相關材料后方可變更備案，再次備案不設時間間隔。

相關材料內容：

1.異地安置退休人員提供備案人在就醫地的異地安置認定材料；

2.異地長期居住人員提供備案人在就醫地的居住證明材料；

3.常駐異地工作人員提供用人單位出具的在就醫地的異地工作證明材料。

（二）跨省臨時外出就醫人員可自行設定不少于6個月的備案有效期。

第十三條 規范跨省異地就醫備案登記的就醫地管理。

（一）參保人員申請跨省異地就醫結算的備案就醫地（統稱為“就醫地”）原則上以國家醫療保障信息平臺-異地就醫-統計查詢-業務查詢-定點醫療機構查詢中定點醫藥機構歸屬地為準。執行中國家另有規定的，從其規定。

（二）參保人員可在就醫地所有開通門急診、住院或門診慢特病就醫、購藥等相應直接結算權限的定點醫藥機構就醫購藥，并享受相應的醫保異地就醫結算服務。參保地不得對參保人員在就醫地就醫購藥時作出限制定點醫藥機構級別、數量或范圍等規定。

第十四條?參保人員辦理異地就醫備案后，備案有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫結算服務。備案有效期內已辦理入院手續的，無論出院時間是否在備案有效期內，均可正常直接結算相應醫療費用。

第十五條?參保人員在就醫地出院結算前可按規定申請補辦備案登記手續，異地聯網定點醫藥機構應按規定提供直接結算服務。參保人員異地出院自費結算后可向參保地提出醫保零星報銷申請，受理機構按規定為其補辦跨省臨時外出就醫備案手續，按照參保地跨省轉診轉院待遇政策支付。參保人員在就醫地非異地定點醫藥機構發生的醫療費用，按參保地規定執行。

第四章 待遇管理

第十六條?異地就醫結算分類執行醫保目錄、待遇政策、監督管理等方面政策規定，其中：跨省和區內異地就醫直接結算，均執行“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”規定；跨省和區內異地就醫零星結算均執行“參保地目錄、參保地政策、就醫地管理”規定。

（一）醫保目錄，指全國統一基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等三大目錄，包括規范名稱、編碼、甲乙丙類型等。執行醫保目錄，指執行就醫地或參保地醫保目錄支付屬性，包括醫保支付比、個人自付比等目錄支付政策。

（二）參保地政策，指參保人員所屬統籌區的醫保待遇報銷政策，包括起付標準、支付比例、最高支付限額及門診慢特病病種范圍等待遇支付政策。

（三）就醫地管理，指參保人員在異地定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為，按規定納入就醫地屬地管理。基于呼和浩特市不作為就醫地的實際情況，呼和浩特市定點醫藥機構的“就醫地”歸屬于為內蒙古自治區本級醫保統籌區，異地就醫結算執行區本級醫保目錄支付政策。

第十七條?跨省臨時外出就醫人員可低于參保地相同級別醫療機構報銷水平。各統籌區可根據當地經濟發展、基金運行等綜合因素設置支付比例降幅。原則上，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診備案的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。

第十八條?跨省異地長期居住人員在備案有效期內確需回參保地就醫的，無需取消現有備案即可在參保地就醫，執行參保地跨省臨時外出就醫人員的待遇政策。跨省異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，可申請跨省臨時外出就醫人員備案，執行參保地跨省臨時外出就醫人員的待遇政策。

第五章 就醫管理

第十九條?按屬地管理、應納盡納的原則，各統籌區醫保部門要將具備條件的定點醫藥機構納入異地就醫聯網結算范圍，按規定將聯網定點醫藥機構基礎信息、協議狀態、服務范圍等信息全面、及時、精準維護至國家和自治區醫療保障信息平臺。

第二十條?各級醫保部門要壓實定點醫藥機構提供線上直接結算服務的責任，將線上直接結算率納入本地定點協議管理考核范圍，合理增加考核權重，提高本地定點醫藥機構的異地就醫直接結算率。

第二十一條?異地聯網定點醫藥機構應對異地就醫患者進行參保身份識別，為符合規定的異地參保患者提供規范合理的診療服務以及方便快捷的異地就醫直接結算服務，嚴禁為提高現金流、假以平臺無法結算等為由讓參保患者全額墊資結算醫療費用。

第二十二條?異地聯網定點醫藥機構對未辦理備案登記的參保人員履行提示義務，并指引幫助參保人員按規定辦理有關備案登記手續。出院結算前完成登記備案的，定點醫藥機構應按規定提供線上直接結算應享受的醫保報銷待遇服務。異地就醫直接結算完成后，異地聯網定點醫藥機構要按規定及時全量將就醫、結算等信息上傳至國家和自治區醫療保障信息平臺。

第二十三條?定點醫藥機構應就本機構就醫售藥執業范圍、是否異地聯網、聯網直接結算的服務的開通范圍等情況以及其他應知且可能影響參保人員待遇結算的情況，對參保人員履行明確告知義務。

第二十四條 參保人員應按就醫地規定選擇具備資格的定點醫藥機構進行就醫、購藥，主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。

第六章 預付金管理

第二十五條?自治區醫保部門設立異地就醫直接結算盟市級預付金，盟市級預付金來源于各統籌區提前上解的醫療保險基金，用于支付國家核定的跨省預付金及各統籌區月度清分資金。如遇不可抗力及其他特殊情況，可跨統籌區調劑使用。

第二十六條?建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，適時啟動預付金緊急調增流程。

第二十七條?醫保異地就醫結算資金執行“按月清分”，清分資金從各統籌區已上解的預付金中支付。

第二十八條?每年1月底前，自治區醫保部門通過國家跨省異地就醫管理子系統下載《內蒙古自治區跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書》《內蒙古自治區跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書》，結合各統籌區上年度跨省異地就醫直接結算資金支出情況，核定各盟市本年度應付預付金，并生成上解清單。各盟市醫保部門根據清單要求完成上解工作。

第二十九?條跨省預付金、各統籌區異地就醫結算資金應按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》的規定進行管理和財務核算，確保會計信息合法、真實、準確、完整。

第三十條 跨省預付金、各統籌區異地就醫結算資金收付過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費由同級財政在部門預算中安排，不得在基金中列支。

第七章 醫療費用結算

第三十一條?醫療費用對賬，指就醫地醫保部門與本地定點醫藥機構就門診、住院等異地就醫就醫購藥發生的醫療費用進行對賬、審核、確認等行為。醫療費用結算，指就醫地醫保部門與本地定點醫藥機構對異地就醫醫療費用對賬確認后，按協議或有關規定向定點醫藥機構支付醫保基金費用的行為。

第三十二條 規范異地住院費用直接結算行為。

（一）跨省異地就醫出院結算時，就醫地醫保部門應將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息，經國家、自治區級醫保信息平臺異地就醫管理子系統傳輸至參保地，參保地醫保機構按照參保地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構，用于就醫地定點醫療機構與參保人員進行直接結算。

（二）區內異地就醫出院結算時，就醫地應通過自治區醫保信息平臺異地就醫管理子系統，將其住院費用明細信息數據實時傳輸至參保地。參保地根據參保地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構，用于就醫地定點醫療機構與參保人員進行直接結算。

（三）參保人員因故無法直接結算的，異地聯網定點醫藥機構應根據醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息，并將醫療費用明細、診斷等就醫信息數據及時上傳，用于支持異地就醫零星結算線上辦理等工作。

第三十三條 規范異地門診、購藥費用直接結算。

（一）跨省異地就醫門診結算時，就醫地醫保部門按照就醫地支付范圍和規定對每條醫療費用明細數據進行分割，經國家、自治區級醫保信息平臺異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，參保地按照參保地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構，用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。

（二）區內異地就醫門診結算、購藥結算時，參照第三十二條（二）款規定執行。

（三）參保人員因故無法直接結算的，參照第三十二條（三） 款規定執行。

第三十四條?參保人員因急診搶救異地就醫的，定點醫藥機構辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”中的“急診”標識。對“急診”參保人員未辦理異地就醫備案的，視同已備案，并按規定結算相關門診、住院醫療費用。

第三十五條?定點醫療機構應加強外傷人員異地就醫結算管理，按規定做好外傷人員身份認定工作。對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任且按規定填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件1）的醫療費用，定點醫療機構應結合接診及參保人員病情等實際情況，為參保人員辦理異地就醫直接結算。異地定點醫療機構辦理入院登記時，應按接口標準規范，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫信息。

第三十六條?異地聯網定點醫療機構對參保人員住院期間確因病情需要到其他定點醫藥機構檢查治療或購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件2），加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章。相關醫療費用納入本次住院醫療費用異地直接結算。

第三十七條?參保人員在異地聯網定點醫藥機構憑醫保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫購藥，根據實際發生費用情況，結清應由個人負擔的費用。應由醫保基金支付的費用，由就醫地醫保部門與定點醫藥機構按醫保服務協議等規定進行結算。

第三十八條?國家和自治區醫保信息平臺異地就醫管理子系統每日自動生成日對賬信息，實現參保地、就醫地醫保業務管理子系統、自治區異地就醫管理子系統、國家異地就醫管理子系統等多方對賬。原則上,參保地醫保部門每月3日前完成上月所有結算費用的對賬審核工作；如出現對賬信息不符的情況，各級醫保部門應及時查明原因，必要時提請上級醫保部門協調處理。

第三十九條 就醫地醫保部門要及時上傳異地就醫醫療費用直接結算明細項目數據。

（一）跨省直接結算的醫療費用明細數據，應在結算后3日內將當地業務管理子系統中明細數據，全量上傳至自治區異地就醫管理子系統和國家異地就醫管理子系統。參保地醫保部門可查詢或下載異地就醫結算明細數據。

（二）區內直接結算的醫療費用明細數據，實行全量實時上傳。

第四十條?就醫地醫保部門原則上于次月20日前完成與本地定點醫藥機構異地就醫直接結算費用的對賬確認工作，并按醫保服務協議約定，足額將確認的費用撥付至定點醫藥機構。

第四十一條?就醫地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，并將醫療費用信息傳回參保地。我區作為參保地時，由參保人員所在統籌區醫保部門按一筆費用整體結算。我區作為就醫地時，按外省參保地規定執行。

第四十二條?各統籌區要支持參保人員門診費用異地直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。對退費筆次發生后其它結算筆次發生的醫保結算費用，不再追溯。

第四十三條?異地就醫發生的醫療費用由就醫地醫保部門按照就醫地的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍進行費用審核；對不符合規定的醫療費用按就醫地醫保服務協議約定予以扣除。

第八章 醫保資金清算

第四十四條?醫保資金清算是指自治區醫保部門與區外省級醫保部門之間、自治區醫保部門與各盟市醫保部門之間，審核確定異地就醫醫療費用及醫保基金支付的應收（付）額度，以及按規定劃撥醫保基金的過程。

第四十五條?清算申報。異地聯網定點醫藥機構應根據對賬完成的醫療費用及醫保資金數據，通過自治區醫保信息平臺異地就醫管理子系統申報當期（含上月及之前月份未清算的數據）醫保資金清算費用。

第四十六條?經辦審核。定點醫藥機構提出清算費用申報后，就醫地醫保部門應及時對本地定點醫藥機構提出的異地就醫費用清算申請，按就醫地有關規定進行審核；對不符合醫保支付規定的費用按規定進行扣除，并及時告知定點醫藥機構，經審核并應扣款的費用納入之后的費用清算。

定點醫藥機構對審核扣款結果有異議在清算前與就醫地醫保部門達成一致的，將達成一致的結果納入本期費用清算；尚未達成一致的，延期納入下一期費用清算時一并申報。

就醫地醫保部門應在次月清算前將本地異地就醫醫療費用及醫保資金清算結果上報至自治區醫保部門。

第四十七條 清算確認。

（一）跨省異地定點醫藥機構費用清算。自治區醫保部門應于次月26日前在自治區醫保信息平臺異地就醫子系統生成當期清算數據。各盟市醫保部門應于次月26日前完成當期清算數據的確認工作。

（二）區內異地定點醫藥機構費用清算。各盟市醫保部門按時完成當期定點醫藥機構結算對賬，核對無誤后在自治區醫保信息平臺異地就醫管理子系統申報當期清算費用。在系統生成當期定點醫藥機構費用清算數據后，各盟市醫保部門在自治區異地就醫管理子系統“區內費用清算”模塊進行清算數據確認，生成當期清算報表。

（三）參保地醫保部門在每月25日前通過國家和自治區醫保信息平臺異地就醫管理子系統查詢上述清算信息并完成信息確認工作。

第四十八條?資金撥付。

（一）跨省資金撥付。自治區醫保部門通過國家異地就醫管理子系統下載《內蒙古自治區跨省異地就醫費用付款通知書》《內蒙古自治區跨省異地就醫費用收款通知書》后，及時提交同級財政部門，財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入自治區級財政專戶，對醫保部門提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后在次月清算前向就醫地省級財政部門劃撥資金。自治區財政部門在完成清算資金撥付、收款后，及時將劃撥及收款信息反饋到自治區醫保部門，自治區醫保部門向國家醫保部門反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

自治區醫保部門通過國家跨省異地就醫管理子系統下載付款通知書，在自治區醫療保障信息平臺異地就醫子系統生成跨省清算付款單。自治區醫保部門使用各統籌區上解的預付金支付跨省異地就醫的醫保基金支出費用。

（二）區內資金撥付。自治區醫保部門按照生成的區內清算付款單，使用各統籌區提前上解的盟市級預付金支付區內異地就醫的醫保基金支出費用。

第四十九條?原則上，當月跨省異地就醫直接結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月。當年跨省異地就醫直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。

第五十條?就醫省需返還參保省資金列入當期就醫省跨省異地就醫費用付款通知書中，并在對應參保省名稱旁加注“*”。參保省應收就醫省返還資金列入當期參保省跨省異地就醫費用收款通知書中，并在對應就醫省名稱旁加注“*”。

第九章 監管檢查

第五十一條?異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地醫保部門要將醫保異地就醫結算工作納入本地定點醫藥機構協議管理范圍，細化和完善協議條款，保障參保人員權益。

第五十二條?就醫地醫保部門應履行日常稽核審核等監管檢查責任，對查實的違約行為按醫保服務協議予以處理。發現欺詐騙保等違法違規行為線索，應按程序報請本地醫保行政部門或其授權部門處理，將經查實的重大違法違規情況上報上級醫保部門。

第五十三條?參保地醫保部門在日常管理過程中發現本地參保人員在異地就醫行為存在違法違規問題、以及該參保人員異地就醫的定點機構存在違法違規違約問題線索時，按規定及時將問題線索移交就醫地處理。

第五十四條?就醫地醫保部門對定點醫藥機構違規違約行為涉及的醫療費用不予支付醫保基金；清算期已經支付的醫保資金在下一期清算時予以扣除。審核扣款醫保資金按原渠道返回參保地賬戶，由參保地醫保部門按規定納入相應的醫保資金管理。

第五十五條 就醫地醫保部門對本地定點醫藥機構異地就醫結算行為違反醫保協議約定形成的違約金，由就醫地醫保部門按規定處理。

第五十六條 就醫地醫保部門對本地定點醫藥機構異地就醫結算行為違反法律法規而作出的罰款，由就醫地按規定處理。

第五十七條 自治區醫保部門應做好上述審核扣款等渠道形成的應返還醫保資金的分解、劃撥等工作。

第五十八條?各級醫保部門應組織日常檢查、專項檢查等方式開展異地就醫結算監管審核工作，將就醫地落實異地就醫費用監管審核管理責任情況納入經辦機構規范建設考評指標，納入基金監管、行風評價等工作進行考核。

第五十九條?自治區醫保部門應建立健全自治區本級異地聯網定點醫療機構結算費用定期考核機制、通報機制、監控機制、預警機制，編制全區異地就醫結算情況分析報告。各盟市醫保部門應加強本地異地就醫結算費用考核，加強異地就醫結算費用運行監控，健全異地就醫結算資金運行風險評估預警機制，對異地就醫次均費用水平、醫療費用漲幅、報銷比例，以及次均藥品費、材料費、檢查化驗費等“三費”物耗性醫療費用漲幅等重點指標進行跟蹤監測，定期編報本地異地就醫直接結算運行分析報告。

第十章 業務協同

第六十條?異地就醫業務協同，是指參保人員在異地就醫結算全過程中，涉及參保地醫保部門、就醫地醫保部門及其定點醫藥機構雙方或多方之間的業務協同聯動工作。主要包括：日常工作協同、疑似違規費用協查、平臺故障類問題協助。

第六十一條?異地就醫業務協同工作實行統一管理、分級負責。各級醫保部門可依托異地就醫管理子系統業務協同管理模塊等渠道做好異地就醫協同業務需求發起、響應、處置等工作。

（一）自治區醫保部門負責落實、協助各統籌區完成跨省異地就醫業務協同管理工作；統一組織、協調區內異地就醫業務協同管理工作。

（二）各盟市醫保部門負責落實異地就醫業務協同管理工作。

第六十二條?日常工作協同，主要包括異地就醫備案審核、補辦備案、政策咨詢等日常工作，需要對方給予幫助的協同事項。協同提出方可通過電話、工作群或文書函件等方式提出。協同相對方積極協同處理并給予回復，其中：備案類、疫情類協同需求，需在2個工作日內回復；其他類日常協同需求，回復時間最長不超過10個工作日。

第六十三條?疑似違規費用協查，指參保地醫保部門在日常管理過程中，發現本地參保人員及就醫地定點機構的異地就醫住院醫療費用達到一定額度且疑似違規的情況，依托國家和自治區異地就醫管理子系統，按規定提請就醫地醫保部門協查的行為。其中：提請跨省協查的，一次性跨省住院醫療總費用至少應達到3萬元額度；提請自治區內協查的，一次性區內異地住院醫療總費用至少應達到2萬元額度。

（一）參保地醫保部門申請疑似違規費用協查時，需精確完整提交待協查參保人員的身份證號碼、姓名、性別、醫療服務機構名稱、住院號、發票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息。

（二）異地就醫管理子系統于每月26日0時生成并發布上月26日至本月25日異地就醫協查申請匯總表，已生成的協查申請匯總表原則上不予修改或刪除。

（三）就醫地醫保部門應在次月26日前完成協查工作，并將協查結果上傳異地就醫管理子系統。協查結果分為“核查無誤”和“核查有誤”。如屬于“核查有誤”的，需按規定填寫具體原因；未填寫原因的，不得上傳“核查有誤”。

1.就醫地醫保部門遇特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期協查結果反饋，并計入本期協查完成情況統計監測，其中對區內異地就醫協查辦理無故逾期的，作“核查無誤”結果處理，由此應承擔的醫保資金由就醫地根據責任確定由本地醫保資金或定點醫藥機構承擔。

2.因參保地醫保部門協查申請信息不全、不精準的，就醫地醫保部門應及時告知參保地申請人，在5日內且在協查完成時限日止尚未全面精準補充協查信息的，就醫地醫保部門按“核查有誤”上傳，參保地不得在下一期再次提出協查申請。

（四）參保地醫保部門收到就醫地返回的協查結果后，5個工作日內在異地就醫管理子系統上進行確認。對返回協查結果存在異議的，應及時與就醫地醫保部門進行溝通處理。

第六十四條?平臺故障類問題協助，指參保人員在異地定點醫藥機構就醫購藥過程中，遇到醫保信息平臺、聯網定點醫藥機構HIS、云藥店系統、網絡等故障或醫保電子憑證、社會保障卡等過期損壞等情形導致無法線上直接結算的問題，提請有關方面協助進行處理的過程。

（一）平臺故障類問題協助，一般由就醫地醫保部門或定點醫藥機構可通過國家和自治區異地就醫管理子系統、電話、工作群等高效協同渠道提出協助申請。相關方收到協助需求后應在1個工作日內回復，并根據問題輕重緩急積極協助處理。

（二）異地就醫管理子系統提出的協助申請，協助相關方應系統中及時進行回復，且各方應在系統中及時進行協助結果確認。

第六十五條?異地就醫業務協同遵循第一響應人責任制。各級醫保部門接收業務協同申請后即為第一響應人，收到的工作人員應落實首問負責制。屬于自身權責范圍內的事項，由首問工作人員按規定進行處理；不屬于自身權責范圍的事項，應按分工規定提交有關人員處理。

第六十六條 各級醫保部門可通過國家和自治區醫保信息平臺異地就醫管理子系統發布停機公告、醫保政策等重要信息。

第六十七條 強化異地就醫醫保費用直接結算，探索異地就醫醫保費用零星報銷線上辦理。

第十一章 附 則

第六十八條?各盟市醫保部門可根據本細則制定本地有關政策，確保與國家和自治區規定政策舉措相銜接。擬制定新的異地就醫經辦措施，應在簽發前向自治區醫保部門報備審核。

第六十九條 異地就醫業務檔案由參保地醫保和就醫地醫保部門按其辦理的業務分別保管。

第七十條?本細則由自治區醫療保障局負責解釋。自2023年1月1日起施行，《關于印發<內蒙古自治區基本醫療保險異地就醫管理辦法>的通知》（內醫保發〔2020〕22號）同步廢止。

來源：內蒙古自治區醫保局官網

門診慢特病相關治療費用跨省直接結算攻略

國家高度重視門診費用跨省異地就醫直接結算工作。目前，基本醫保門診待遇支付包括普通門診保障和門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障。基本醫保制度建立完善過程中，在做好住院醫療費用保障的基礎上，地方普遍根據醫保基金收支情況，結合自身實際把部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病（或治療方式）門診費用納入統籌基金支付范圍，減輕參保人醫療費用負擔。在管理方式上，享受門診慢特病待遇的參保人需要按照參保地規定認定待遇資格和選定點醫療機構就醫。在做好住院費用跨省直接結算的基礎上，全面啟動了門診費用跨省直接結算，分類推進普通門診費用和門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算工作。

一、哪些門診慢特病相關治療費用能夠跨省直接結算？

國家高度重視跨省異地就醫直接結算公共服務優化，目前，全國住院費用跨省直接結算穩定運行，在普通門診費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋的基礎上，全國所有統籌地區實現了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算。

二、參保人如何了解自己異地就醫是否享受門診慢特病待遇？

參保人享受門診慢特病待遇需要先按照參保地規定進行門診慢特病資格認定。參保人完成異地就醫備案后，可以登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地就醫更多查詢”，選擇“門慢特資格”，查詢自己的門診慢特病資格認定信息，以及按照參保地要求選擇的門診慢特病就診的定點醫療機構信息。

三、參保人如何獲取自己參保關系所在地的門診慢特病相關治療費用跨省直接結算政策？

參保人主動了解參保地門診慢特病相關治療費用跨省直接結算相關政策，有利于更好的享受直接結算服務。目前，每個開通直接結算服務的統籌地區為參保人準備了門診慢特病相關治療費用跨省直接結算告知書。參保人可登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地就醫更多查詢”，選擇“門慢特告知書”，了解參保地門診慢特病相關治療費用跨省直接結算政策、流程等內容。

四、哪些醫療機構可以提供5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算？

目前，各地正在有序擴大門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構范圍。參保人就醫前，需先查詢就醫地定點醫療機構門診慢特病結算開通情況，可登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地聯網定點醫藥機構查詢”，選擇就醫地，輸入定點醫療機構名稱，查詢定點醫療機構門診慢特病結算開通情況及支持病種；也可以點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，查詢就醫地開通的所有門診慢特病費用跨省聯網定點醫藥機構。

特別提示：參保地如需參保人在本人選定的門診慢特病定點醫療機構就醫的或對就醫定點醫療機構有等級要求的，參保人要按照參保地相關規定執行。

五、參保人應該怎么做，才能在醫院直接結算5種門診慢特病的相關治療費用？

參保人持醫保電子憑證或社會保障卡到已開通門診慢特病直接結算服務的定點醫療機構就醫時，在門診掛號、就診、結算等環節，需主動告知跨省就醫參保人身份和享受的門診慢特病病種資格。定點醫療機構需查詢獲取門診慢特病病種資格認定信息，方便醫生提供合理診療服務。醫生會按照就醫地管理要求，專病專治，合理用藥，參保人在結算窗口持醫保電子憑證或社會保障卡結算，本次就醫屬于門診慢特病相關治療的醫療費用按照病種單獨結算；如果同時發生了與門診慢特病治療無關的其他醫療費用，會按普通門診費用和門診慢特病相關治療費用分開結算。

六、哪些門診費用暫時不能直接結算？怎么辦？

考慮到普通門診和門診慢特病報銷水平一般不同，為了避免影響參保人待遇水平，減少定點醫療機構反復退費重結的事務性負擔，以下兩種情況仍然需要參保人回參保地手工報銷：

一是如果本次就醫定點醫療機構沒有開通門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務，所有門診慢特病相關治療費用都不能實現跨省直接結算，注意不要按照普通門診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點醫療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷。

二是如果本次就醫的定點醫療機構開通了門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，但是參保人的門診慢特病不屬于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療，發生的醫療費用也不能實現門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，注意也不要按照普通門診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點醫療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷。跨省異地就醫參保人一定要通過國家醫保服務平臺APP查詢自己的門診慢特病資格認定信息，對自己能夠享受的門診待遇了解清楚。

舉三個例子：

【第一個例子】江蘇省鹽城市退休職工李阿姨來北京幫助兒子看孩子，她以異地長期居住人員身份在國家醫保服務平臺APP上成功辦理了異地就醫備案。李阿姨患有多年的高血壓疾病，并已在鹽城醫保部門完成資格認定，看看她是怎樣在北京享受到門診慢特病相關治療費用跨省直接結算的。

答：李阿姨按照《門診慢特病相關治療費用跨省直接結算攻略》，這樣做的：

第一步，李阿姨登陸國家醫保服務平臺APP查詢自己具有門診慢特病資格的相關信息。她看到自己享受的門診慢特病病種名稱為高血壓，享受待遇開始日期為2022年1月1日，終止日期為2099年1月1日（默認長期的通用顯示）。

第二步，李阿姨了解了一下參保地鹽城市具體的門診慢特病相關治療費用跨省直接結算政策，有助于明明白白享受結算服務。她在“異地就醫更多查詢”界面點擊“門慢特告知書”，了解了鹽城市職工醫保門診慢特病相關治療費用跨省直接結算待遇政策，特別是看到鹽城市職工對于門診慢特病不限制定點醫院數量，也就是說她可以在北京選擇任何一家已開通高血壓門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構就診，并享受直接結算服務。

第三步，李阿姨就醫前，先查詢了北京市定點醫療機構門診慢特病結算開通情況。她登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地聯網定點醫藥機構查詢”，選擇就醫地為北京市，點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，就可以查詢到北京市開通的所有門診慢特病費用跨省聯網定點醫藥機構。李阿姨選擇了離家較近的北京市某二級綜合醫院。

第四步，李阿姨去醫院就醫前還需要準備什么？他兒子幫她激活了醫保電子憑證，為了雙保險就醫當天同時帶上社會保障卡。

第五步，李阿姨在醫院掛號時主動說了自己在江蘇省有高血壓門診慢特病，已經做了異地就醫備案，要求直接結算。醫院會通過信息系統從李阿姨的參保地調取她門診慢特病資格，并將信息推送到醫生工作站。醫生為李阿姨開具了治療高血壓的門診慢特病處方，發現她還有點感冒，單獨為她開具普通門診的處方。李阿姨拿著兩個處方到收費處繳費時，出示醫保電子憑證，高血壓處方按照門診慢特病待遇直接結算，感冒藥的處方按照普通門診直接結算。

【第二個例子】劉某的愛人趙某是黑龍江省哈爾濱市職工醫保參保人，患有白血病，按照參保地政策已在哈爾濱市完成惡性腫瘤門診放化療的資格認定，想要在北京市愛華醫院（虛擬名稱，下同）進行惡性腫瘤門診放化療治療。劉某問，他們是否能夠享受惡性腫瘤門診放化療相關治療費用跨省直接結算服務，應該怎么辦？

答：劉某說的北京市愛華醫院開通了普通門診和住院費用跨省直接結算，但暫時沒有開通門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。如果趙某的病情只能在北京市愛華醫院進行惡性腫瘤門診放化療治療，他們應全額自費結算后，回哈爾濱市進行手工報銷；特別提示一下，北京市愛華醫院開了普通門診費用跨省直接結算，注意不要按照普通門診直接結算，這樣會影響報銷水平。患者趙某可以登陸國家醫保服務平臺APP查詢北京市開通惡性腫瘤門診放化療的其他聯網定點醫療機構，在相應的定點醫療機構可以享受直接結算。

【第三個例子】山西省長治市職工醫保參保人王某患有類風濕性關節炎，因工作需要外派到上海工作三年，類風濕性關節炎屬于長治市門診慢特病病種范圍。那么，他在上海的醫院看門診時能夠刷卡直接結算嗎？

答：暫時不能。因為類風濕性關節炎不在國家試點的5種病種范圍內，當前還不能實現跨省直接結算。同時，考慮到參保地門診慢特病醫保待遇水平一般高于普通門診，對于治療類風濕性關節炎的醫療費用，王某也不要在上海開通普通門診費用跨省聯網定點醫療機構直接結算，可以選擇全額自費結算后，回長治市手工報銷。

來源：國家醫保局

流程編輯：TF016

老人小孩如何碼上看病和拿藥？這里有操作實招

來源：【江西日報-江西新聞客戶端】

省醫保局管網截圖

江西新聞客戶端訊（江西日報記者洪懷峰）5月17日，省醫療保障局對外發布醫保電子憑證申領指南（以下簡稱“指南”）。“指南”中除了向廣大參保人介紹如何申領與使用醫保電子憑證，重點推薦了醫保電子憑證綁定“醫保親情賬戶”的功能。

據悉，“醫保電子憑證”由國家醫療保障信息平臺統一簽發，是基于醫保基礎信息庫為全體參保人員生成的醫保身份識別電子介質，不僅可以實現就醫報銷、購藥結算、醫保查詢、參保登記等業務一“碼”通行，而且與實體卡或其他電子卡相比，醫保電子憑證還具有方便快捷、應用豐富、全國通用、安全可靠四個突出優點。截至5月9日，我省醫保電子憑證申領激活人數累計達2017.05萬人，覆蓋近1.6萬家定點醫藥機構，醫保信息平臺上線后已累計結算895.66萬人次，結算金額40.40億元。群眾去醫保定點醫院或零售藥店看病買藥，實現從“卡時代”邁進到“碼時代”。

自“醫保電子憑證”上線以來，群眾買藥、看病結算再也無需攜帶醫保卡，充分享受到了醫保變革帶來的方便與快捷。但是對于不會使用智能手機的老年人、年齡尚小的未成年人及行動不便的特殊人群來說，沒法激活醫保電子憑證，怎么辦？“指南”中介紹，參保人員只需通過“國家醫保服務平臺”App開通“醫保親情賬戶”，就可以幫助家人激活醫保電子憑證。老人、小孩看病時，只需拿出自己的手機，調出家庭成員的醫保電子憑證，就可以幫助他們“碼”上看病、“碼”上拿藥。值得一提的是，親情賬戶添加完畢后，參保人員可以在個人中心頁面“我的家庭成員”版塊查看詳情。需要使用時，在該頁面點擊成員頭像，即可獲得他的醫保電子憑證，可展碼付款并查詢費用明細。點擊頁面上的不同成員頭像，可切換多個親情賬戶。此外還可以在“管理家庭成員”里進行成員的“解除綁定”。

領取醫保電子憑證的操作步驟為：

下載國家醫保服務平臺APP → 登錄 → 點擊頁面底部的“醫保電子憑證” → 完成實名認證、實人認證 → 點擊“領取憑證”，設置醫保電子憑證密碼，即可完成激活。

綁定醫保親情賬戶的操作步驟為：

編輯：孫沐雨

復審：羅彩華

審簽：邱虎

監制：吳志剛

本文來自【江西日報-江西新聞客戶端】，僅代表作者觀點。全國黨媒信息公共平臺提供信息發布傳播服務。

ID：jrtt

如何用醫保個人賬戶參保北京普惠健康保？解答來了

關于近期市民參保2023年度“北京普惠健康保”時，如何使用醫保個人賬戶支付及投保平臺賬戶選擇等問題，11月8日，“北京普惠健康保”項目組給出解答。

使用醫保個人賬戶支付時，投保平臺中“封閉前賬戶”和“封閉后賬戶”兩個選項怎么選？

答：9月1日封閉前賬戶（北京銀行賬戶）：指本市2022年9月1日前已經分配的、個人可自由支配的個人賬戶資金，在賬戶資金充足的情況下，可以為本人和符合參保條件的配偶、父母及子女參保繳費，須滿足以下兩個條件：①已經激活北京銀行醫保存折；②未辦理關聯北京銀行卡或未支取過。

9月1日封閉后賬戶（封閉賬戶）：本市從2022年9月1日后醫保個人賬戶資金定向使用，不能自由支取，屬于封閉賬戶。此賬戶目前只能為本人參保繳費，12月1日起，在醫保個賬完成共濟對象辦理后，可使用醫保個賬余額為可以享受北京市基本醫保待遇的配偶、父母及子女繳費。

何時可以使用醫保個賬繳費？

答：11月起，參保人可使用醫保個人封閉賬戶余額為本人投保，也可以選擇使用北京銀行的賬戶以及微信支付為全家投保；12月1日起，在醫保個賬完成共濟對象備案（可在醫保公共服務平臺或各區醫保經辦機構辦理）后，參保人可使用醫保個賬余額為可以享受北京市基本醫保待遇的配偶、父母及子女繳費。

家庭成員應具備哪些條件才能辦理醫保個賬家庭共濟？

答：家庭成員使用參保人員個人賬戶時，應具備兩個條件：一是為本市基本醫療保險參保人員；二是須進行備案（可以通過北京醫保公共服務平臺辦理）。

如何查詢醫保繳費記錄？

答：參保人可以登錄“國家醫保服務平臺APP”，點擊【首頁】-【繳費記錄】即可查詢醫保繳費記錄明細，還可以點擊頁面頭部的篩選項，通過篩選參保地、險種類型和繳費年度來查詢您需要的繳費記錄明細。

如何代父母、家人查詢醫保信息？

答：參保人可以通過國家醫保APP親情賬戶功能，還可以為家人申領激活醫保電子憑證，在手機上可直接查詢家人年度醫療費用、個稅大病扣除金額。

親情賬戶綁定方法：進入國家醫保服務平臺APP首頁，點擊“親情賬戶”版塊，選擇“使用身份證號綁定”，然后根據提示填寫家人信息并上傳相關材料（需要上傳承諾書與戶口本等材料），通過驗證后即可完成綁定。

參保人可關注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號線上投保，也可在支付寶搜索“北京普惠健康保”線上投保，亦可通過6家保險公司的專業工作人員咨詢投保，還可通過中國工商銀行、中國農業銀行、中國銀行、中國建設銀行、交通銀行、中國郵政儲蓄銀行、北京銀行、北京農商銀行線下網點購買。參保于2022年12月31日截止，保障期間為2023年1月1日至2023年12月31日。如遇問題，可撥打官方客服電話400-076-1788咨詢，參保期服務時間為8時至21時。

“北京普惠健康保”公眾號

來源 北京日報客戶端 | 實習記者 柴嶸

編輯 王雯淼

流程編輯 嚴圣淼

疫情期間這些醫保業務可以足不出戶辦理

根據我市疫情防控工作需要，為進一步做好醫保服務工作，減少人員聚集，方便群眾辦事，市醫保局積極開通醫保業務“網上辦”“掌上辦”渠道，參保人員可通過 “國家醫保服務平臺”“微信小程序”等，足不出戶就能辦理醫保相關業務。

一、個人激活醫保電子憑證后可辦理的相關事項：

（一）業務查詢類：查詢參保信息、繳費記錄、個人賬戶、消費記錄、定點醫院、定點藥店、經辦機構、個人門診慢性特殊疾病結算查詢等。

（二）業務辦理類：掃碼購藥、住院結算、異地就醫備案、城鄉居民參保登記、城鄉居民暫停參保登記、出具參保憑證、跨省轉移接續等。

（三）電子醫保憑證如何申領：

進入“醫保電子憑證激活可通過以下五種方式（任選一種即可）激活：

1.國家醫保服務平臺APP

2.“甘肅醫療保障”微信公眾號

微信搜索并關注“甘肅醫療保障”公眾號—點擊服務大廳板塊中的電子憑證立即激活—根據指引完成身份驗證并授權激活—通過人臉識別后即可成功激活。

3.支付寶小程序

支付寶搜索“醫保電子憑證”—點擊“醫保電子憑證”—點擊“同意協議并激活”—采集本人人臉、刷臉認證通過。

4.微信小程序

微信搜索關注“我的醫保”微信公眾號—點擊“醫保電子憑 證”—根據指引完成身份驗證并授權激活。

5.銀行金融APP

掃碼下載或打開銀行卡APP—點擊【卡包】—【證照】—【醫保電子憑證】—點擊【同意協議并激活】—授權進行人臉識別認證后一并設置憑證密碼完成激活。

二、單位可通過“甘肅醫保公共服務系統”辦理業務相關事項：

（一）網上經辦：單位應收核定申報、職工新參保登記（新增），參保人員增員、減員申報，單位信息維護、職工參保證明查詢打印、單位繳費查詢打印、單位參保人員繳費查詢與打印。

（二）業務查詢：職工繳費明細、單位參保人員名單查詢、單位信息查詢 、待審核數據查詢、已審核信息查詢、撤銷記錄查詢。

（三）單位業務辦理渠道：

1.單位賬號注冊及登錄網址：https://ybdzpz.ylbz.gansu.gov.cn/hsa—local—prod/web/hallEnter/#/Index

2.百度搜索：甘肅醫保公共服務平臺。（嘉峪關市醫保局供稿）

編輯｜秦志杰

審核｜符曉

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